教职工医疗费报销申报表
（注意：门诊、住院需分开填写报销单）
单位名称： 填报日期：
姓 名 | 出生日期 | |||||||||
工 号（必填） | 职务或职称 | |||||||||
门诊（ ） 住院（ ）（打√） | 校内病历本编号 | |||||||||
发 票 张 数 | 发票总金额 | 小写： | ||||||||
（打√，无需填卡号） | 2、 | 如转其他银行卡需填写 姓名： | ||||||||
卡号： | ||||||||||
其他银行卡开户行（例：中国工商银行股份有限公司广东省广州市新滘支行） | ||||||||||
报销填报人 | 联系电话 | |||||||||
以 上 内 容 由 报 销 填 报 人 填 写 | ||||||||||
门 诊 部 审 核 | 报销票据张数 | 报销金额 | 小写： | |||||||
报销金额大写： 十万 万 千 百 拾 元 角 分 | ||||||||||
报销审核人： 年 月 日 | ||||||||||
财 务 处 审 核 | 报销票据张数 | |||||||||
报销金额 | 小写： | |||||||||
审核人 | 复核人 | |||||||||
注：经财务处审核后的医疗费将转账至教职工中国建设银行工资卡
